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威廉氏後人 - 李毅評醫師

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< 超超超高齡，試管嬰兒的上限應該設在哪裡？ >

各位好

小弟威廉氏後人 - 李毅評醫師

-

隨著醫療科技的進步，

以及醫療資訊的普及，

越來越多超超超高齡的孕婦懷孕生產的新聞

50幾歲的產婦有之

60幾歲的產婦亦有之。

-

雖然

在現代生殖科技的進步

卵子捐贈也越來越普遍的氛圍之下

超超超高齡的女性懷孕早已不是新聞

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儘管醫學上，

今天的我們，沒有極限

但是

這樣真的是對產婦跟小孩最好的狀態嗎？

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根據今年台灣生殖醫學會最新的聲明稿

“台灣生殖醫學會對於超高齡(45歲以上)婦女接受人工生殖治療之立場聲明”

此為公開資訊，可於台灣生殖醫學會網站下載全文

http://www.tsrm.org.tw/news/content.aspid=70

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目前針對”自己的卵子”

沒有過去的冷凍卵子

沒有接受卵子捐贈

使用自己的新鮮卵子的患者

目前學會的建議是以”45歲”為一個合理的上限

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統計結果顯示

45歲以上女性使用自己的卵子

胚胎染色體正常的比例小於5%，

每次施術週期活產率也小於2%，

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當然我們都絕對尊重患者的自由意願

也都還是不斷地為了這些患者而努力

只是，

超過46歲的婦女

如果真的有生育計劃

選擇接受卵子捐贈應該是一個比較合理的選項。

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妳一定會說

我看電視誰誰誰不是幾歲還自然懷孕？

我常在想

當然不可否認46歲以上自然懷孕的可能性

但比起這樣微乎其微的發生率

我更相信這些人，

或許是選擇接受捐卵但沒有告訴妳的機會更大。

畢竟，又有誰會公開在電視上說：

“對啦，我確實是借卵懷孕的。”

-

當然啦，

誰誰誰究竟是借卵懷孕的還是自然懷孕的並不重要

只是

一些錯誤的訊息的傳遞

不斷以訛傳訛的結果

有可能會給超超超高齡的患者

不正確的資訊

以及過高的期待。

讓這些患者

更深陷於不孕症的療程泥淖之中

難以自拔。

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針對超過46歲的患者

建議她選擇卵子捐贈是一個相對合理

且成功率較可預期的做法之一

-

那借卵的患者，

年齡有沒有上限呢？

-

根據美國生殖醫學會的聲明

考量孩子成長的環境、父母的撫養、母親的健康狀況

對於55歲以上婦女

基本上並不建議其接受人工生殖的療程，

-

一個55歲以上的婦女

當孩子國中二年級的時候

爸爸媽媽都已經超過70歲了

當小孩子中二病正好發的時候

70歲的父母親真的能給予一個良好的教育環境嗎？

美國生殖醫學會給了一個巨大的問號

台灣生殖醫學會也遵照美國的建議

以55歲作為卵子捐贈的合理上限。

-

除了小孩的養育問題之外

母體的身體承受能力也是必須要審慎考量的。

本來25 - 35歲應該懷孕的身體

靠著醫學的技術

變成45 – 55歲才來懷孕

但身體是否真的能夠負荷呢？

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根據統計

超高齡的懷孕婦女 (超過45歲以上)

幾乎所有的產科併發症都顯著的提升。

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妊娠糖尿病風險：上升3 - 5倍

子癲前症風險：上升 2.5 - 4 倍

剖腹產率：上升 2 – 14 倍

早產風險：上升 2 – 4 倍

新生兒死亡率：上升 2 - 10倍

母體嚴重併發症風險：上升 4 – 5 倍

產婦的死亡率：上升2.5倍

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懷孕生產本身

就是一件危險的事

超超超高齡懷孕

是一個更更更危險的事

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至於男生呢？

目前也有研究指出

超超超高齡的父親

也會造成子代的疾病發生率上升

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研究顯示，

父親年齡高於50歲時，

其子代罹患心理疾病如自閉症的機會升高為2.2倍；

當父親年齡高於55歲時，

其子代患棈神分裂症的機會也升高為2.2倍。

-

我常常想

人定確實可以勝天

就算已經進入更年期的婦女

只要給予適當的荷爾蒙療法

配合卵子捐贈

一樣可以懷孕生子

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我們都知道

這是醫學上做得到的事

但是

做得到的事

是否是我們應該做的事？

值得大家一起來思考。

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如果妳已經超過46歲，

妳可能要審慎的考慮，

是否還要使用自己的卵子，

畢竟成功率真的是不高了。

-

如果妳已經超55歲，

妳可能要審慎的考慮，

是否真的還要懷孕，

畢竟風險真的是太高了。

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“我現在快４０歲，看到我兒子的頑劣，就已經快要被氣死了，

如果我今天快６０歲，應該就真的被氣死了（物理）。”

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威廉氏後人 - 李毅評醫師

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<好了啦，拜託不要再問了：植入數目、顯微注射、免疫問題大集合>

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各位好

小弟威廉氏後人 - 李毅評醫師

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有鑑於許多反覆出現的萬年考古題

尤其是那些已經有明確答案的問題

拜託拜託，

我一次講完

麻煩不要再重複問了

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以下問題答案都參考自台灣生殖醫學會網站公開指引

基本上

台灣生殖醫學會就是目前全台灣最具公信力的不孕症醫學會

台灣生殖醫學會的答案就是我的答案

至於妳要相信生殖醫學會的說法

還是某些特定醫師或不知名網路文章的說法

見仁見智，

我沒有意見。

但如果妳要問我

我的答案

以生殖醫學會公開準則為準

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(一) 胚胎植入顆數相關問題

問題1. 我應該植入幾顆胚胎？

答：

根據人工生殖法及台灣生殖醫學會指引

胚胎植入幾顆以”卵子年齡”為分界點。

年齡 < 35 ：胚胎植入數1 – 2

年齡 35-37 ：胚胎植入數 ≤2

年齡 38-40 ：胚胎植入數 ≤3

年齡 > 40 ：胚胎植入數 ≤4

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問題2. 植入第幾天的胚胎會影響植入顆數嗎？

答：

根據台灣生殖醫學會所建議的胚胎植入數目指引

並未特別限制早期胚胎 (Day 3) 或 囊胚期胚胎( Day 5)。

但對已發展成囊胚期的胚胎，

數目可再酌減。

但沒有明確規定怎麼減，減多少

我認為還是應該回歸胚胎品質、產婦的生產史、產婦的生育計畫等等

無法一概而論。

也就是說，

生殖醫學會的立場很清楚

“就是不要植太多！”

可以斟酌減少一點

但不建議超過胚胎植入的年齡建議上限。

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問題3. 我是接受卵子捐贈的超高齡患者，我應該植幾顆呢？

答：

接受捐卵者，

其植入胚胎數目的決定，

應依據”卵子的年齡”為參考。

也就是說

大家都有一種40歲以上就植四顆的印象

但當妳接受捐卵的時候

由於捐贈者通常都小於35歲

所以只能植1-2顆。

並不是看接受者的子宮年齡。

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(二) 顯微注射相關問題

問題1. 什麼樣的人適合做顯微注射？

答：

嚴重精蟲問題導致無法受精，

冷凍解凍後的卵子；

體外成熟的卵子；

預計進行胚胎切片的卵子

-

問題2. 是否建議所有人都使用顯微注射？高齡者呢？早衰者呢？

答：

若非精子有問題的情況

顯微注射不僅無法提高卵子的受精機率，

甚至可能因注射過程使卵子受傷，

導致懷孕率下降，

因此不建議”所有”試管嬰兒個案都使用顯微注射

針對不明原因不孕症、高齡不孕婦女、卵子數少之婦女，

證據顯示：懷孕率並不會因選擇顯微注射而提高。

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問題3. 顯微注射出來的胚胎，會不會比較不健康？

答：

顯微注射是否增加新生兒先天性缺陷並無定論。

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(三) 免疫相關問題

問題1. 什麼人要驗免疫？

答：

絕大部分的的懷孕失敗，

大多數與胚胎染色體異常有關；

當失敗次數增多，

其它問題（染色體、賀爾蒙、子宮構造或免疫、凝血等異常）的比例才會增加。

通常超音波可見妊娠囊的流產二次

或懷孕指數(ß-hCG)升高的流產連續三次

才需要開始做免疫檢測來評估。

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問題2. 做試管前，抗體需要先驗嗎？

答：

初次進行試管嬰兒並不需要檢測抗磷脂質抗體，

因為母體的抗磷脂質抗體不會影響試管嬰兒的成功率。

依目前的醫學資訊，

有這類型抗體但無流產病史者

也不需要治療。

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問題3. 植入後，我應該使用類固醇嗎？

答：

目前並無充分證據支持在試管嬰兒的著床前後全面使用類固醇

這樣並不會增加活產率。

但是有些研究認為

類固醇可能增加部分試管嬰兒病人的懷孕率，

主要是有自體免疫抗體者。

也就是說

有些有自體免疫抗體者

才考慮於植入前後使用類固醇

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問題4. 我需要使用阿斯匹靈嗎？

答：

在試管嬰兒療程中常規使用阿斯匹靈作為輔助療法，

目前仍缺乏可證實的效果。

雖然有些研究認為

阿斯匹靈可以降低子宮內發炎

促進子宮與卵巢的血液循環，

因此可能增加子宮的接受性和改善卵巢的反應

但目前並無明確定論。

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問題5. 抗腫瘤壞死因子生物製劑，真的有用嗎？

答：

腫瘤壞死因子(TNF-α)是一種細胞因子，

是促進發炎反應的細胞素。

但施打抗腫瘤壞死因子制劑

是否真的能夠增加懷孕率呢？

這類型的藥物最有名的，

應該就是：『復邁 (Humira; adalimumab)』

這個藥物本來是用治療類風濕性關節炎或乾癬等自體免疫疾病。

不過

在試管嬰兒療程中使用抗TNF-α做為輔助療法，

沒有證據顯示是有效且安全的。

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問題6. 免疫球蛋白(IVIG)，真的有用嗎？

答：

對於習慣性流產

試管嬰兒重覆失敗的病人

使用靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)，

目前並沒有良好的證據證實是有效的。

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問題7. 我需要檢驗自然殺手細胞(NK cell)嗎？

答：

在人工生殖的技術上，

免疫球蛋白被認為具有降低周邊血液自然殺手細胞的數目，

增進調節性T細胞和減少B細胞的功能。

目前有部分研究支持

對於習慣性流產

或著床失敗且周邊血液的自然殺手細胞數目異常增高

或調節性T細胞功能失調的病人

給予靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)可增加其懷孕率，

並降低其再流產率，

但是這些並非是嚴謹的隨機對照研究。

也就是說

如果習慣性流產、或者反覆性著床失敗

而且自然殺手細胞或T細胞有異常

在這種較複雜的患者身上

IVIG才比較有可能有其療效。

但確切結果也還不明確就是了。

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問題8. 什麼人應該施打肝素？

答：

針對已確定診斷為抗磷脂質症候群的病人，

給予阿斯匹靈加上肝素，

可顯著增加活產率。

這個大概是目前針對免疫療法裡面

證據最明確、最確定有效的族群與相對應的治療方法了

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問題9. 做試管的人都來施打肝素，真的會有幫助嗎？

答：

在接受試管嬰兒治療的廣大族群中

如果全面使用肝素，

目前缺乏較清楚的證據；

但在具凝血傾向的婦女中，

可審慎考慮其使用。

最有名的凝血傾向疾病，就是S蛋白低下

也真的蠻常見的

在這類型的不孕症患者身上

肝素可以審慎考慮使用。

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問題10. 我發生流產了，我是不是要趕快來驗免疫？

答：

免疫檢測的項目很多，

許多免疫檢測的數據，

不論參考值或正常值，

在不孕症病人和正常婦女之間有相當程度的重疊。

加上月經週期不同階段和懷孕時賀爾蒙的影響，

讓檢測值有很大的變異。

也就是說

懷孕期間，或剛流產期間

接受免疫檢測

很可能會出現指數的變異

因此，真正的免疫問題（例如、抗磷脂質症候群）

需要臨床症狀（例如、連續三次以上-含三次，於妊娠十週前的流產）

和持續的抗磷脂質抗體陽性（相隔12週的血液檢測均陽性），

才能診斷。

單一非特定免疫項目的異常（例如、D-Dimer等），

並不能視為有所謂「排斥」之發生。

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參考資料：

1 台灣生殖醫學會胚胎植入數指引 https://is.gd/luYCBk

2 台灣生殖醫學會顯微注射指引 https://is.gd/XQpSrM

3. 台灣生殖醫學會免疫療法指引 https://is.gd/tHDc2k

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“所以齁，不要再問我了，李醫師，妳認同免疫嗎？”

“沒有醫生不認同免疫，但我不認同沒有明確科學證據的實驗性免疫療法。”

“貿然地把自己的免疫系統壓到最低，那就很像得愛滋病一樣，造成人為的後天免疫系統缺乏，其實是一件很危險的事。”

“我之前有一個患者，在其他醫師療程中接受了強力的免疫抑制療法，結果她巴氏腺了化膿整整一個月都無法好。”

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